En el Día Mundial contra el cáncer colorrectal, repasamos con el oncólogo Josep Tabernero los retos que plantea la enfermedad que, según las previsiones, será el tumor más diagnosticado en 2024
El cáncer colorrectal es el segundo cáncer más frecuente en España tanto en hombres -solo por detrás del cáncer de próstata- como en mujeres -por detrás de los tumores de mama-. Además, ocupa el segundo puesto en mortalidad por cáncer: en 2023, 15.385 españoles murieron a causa de él.
En el Día Mundial contra esta enfermedad, hablamos con Josep Tabernerodirector del Instituto de Oncología Vall d’Hebron (VHIO) y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, que conoce muy bien la enfermedad.
- Las estimaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) indican que en 2024 los cánceres que se diagnosticarán con mayor frecuencia en España serán los de colon y recto, con 44.294 nuevos casos. ¿Está aumentando la incidencia o se diagnostica mejor este tipo de tumor?
- Hay una combinación de ambas cosas. Por un lado, se trata de una enfermedad cada vez más conocida y cada vez se pone más énfasis en su diagnóstico. Por otro lado, sabemos que el cáncer colorrectal es principalmente un tumor relacionado con la edad. Entonces, cuanto más sobreviva la población, más probabilidades habrá de desarrollarla. En cualquier caso, lo más alarmante es que, cuando corregimos las estadísticas por este factor edad, también vemos que el cáncer colorrectal está aumentando, especialmente en menores de 50 años.
- ¿A qué se debe este aumento?
- Porque hacemos las cosas mal, porque los estilos de vida que llevamos no son buenos. Se están dedicando muchos esfuerzos a investigar la aportación de cada factor, pero sabemos que en él influye el hecho de que hayamos occidentalizado o saxonizado nuestra alimentación, que cada vez comamos más alimentos ultraprocesados, que la población a nivel global haga poco ejercicio… Hemos avanzado en muchas cosas en salud y medicina pero no en hábitos saludables. Tenemos que dedicar tiempo a preparar la comida y a comer frutas y verduras de temporada porque la forma fácil de acudir a las estanterías y comprar alimentos ultraprocesados pasa un alto precio en nuestra salud.
- En su centro investigan el papel que desempeña la microbiota. ¿Qué has descubierto hasta ahora?
- Contamos con el programa Optimistic, un proyecto internacional en el que colaboran diferentes instituciones para entender cómo el cambio en el microbioma contribuye al desarrollo del cáncer y cómo contribuye a que la enfermedad tenga un pronóstico o una evolución más agresiva. Las bacterias tienen un poder muy importante. En nuestro cuerpo tenemos alrededor de 4.000 especies diferentes de bacterias. Esto quiere decir que del genoma que tenemos en el cuerpo, sólo el 0,01% es humano. El 99,9% restante del ADN y ARN que tenemos en el cuerpo es bacteriano. Dentro del intestino tenemos un reactor, llamado reactoma, que genera una enorme cantidad de metabolitos y procesos esenciales para la vida. Y sabemos que cuando estas bacterias se alteran por diferentes motivos pueden pasar de ser esenciales a volverse nocivas para la vida.
- ¿Esta alteración del microbioma es clave en personas que desarrollan cáncer de colon antes de los 50 años?
- Aún no hemos establecido los mecanismos implicados, pero sí sabemos que el cáncer colorrectal de aparición temprana tiene un microbioma diferente al de la población normal y al cáncer colorrectal que se presenta a una edad más avanzada. Hemos descrito el papel de una bacteria particular, Fusobacterium nucleatum, pero hay muchos más cuya intervención desconocemos. Y sabemos que factores como la dieta, la obesidad, la lactancia materna o el consumo de antibióticos influyen en la composición del microbioma. Es importante que estos medicamentos se tomen sólo cuando sea necesario. Porque su abuso tiene muchas consecuencias, no sólo a la hora de promover la resistencia bacteriana, sino que también sabemos que existen diferentes enfermedades que están relacionadas con cambios en la microbiota. Existen diferentes factores que influyen en los cambios en la microbiota y aún no podemos establecer el riesgo atribuible a cada factor ni la forma de modificar este riesgo, pero sí se ha demostrado la asociación epidemiológica entre el cáncer colorrectal de aparición temprana y un microbioma diferente.
- ¿La población, especialmente la más joven, no piensa en la posibilidad de padecer cáncer de colon y tarda en pedir ayuda?
- Hay dos factores involucrados en esto. Por un lado, es cierto que muchas personas, a los 45 años, no piensan en la posibilidad de sufrir un cáncer de colon y no dan importancia a síntomas como el cambio en el ritmo de las deposiciones, la pérdida de peso o la presencia de sangre en las heces. , que son señales de advertencia de la enfermedad. Pero, por otro lado, también estamos viendo en los jóvenes que el comportamiento del cáncer también es más agresivo, probablemente porque el microbioma que se relaciona con ese cáncer es diferente. Creemos que están sucediendo ambas cosas, tanto una minimización de los síntomas como el hecho de que en los jóvenes la enfermedad avanza más rápidamente.
- Con estos datos en menores de 50 años, ¿debería reducirse la edad de inicio de los programas de cribado de cáncer colorrectal?
- Esto se está discutiendo mucho y creo que se bajará. Los programas de detección se establecen según criterios de rentabilidad. Hasta ahora la norma era realizarlos a partir de los 50 años, pero ya hay países que tienen una mayor incidencia de cáncer colorrectal en jóvenes, como EE.UU. o Canadá, que están bajando el inicio a los 45 años. Creo que esto acabará pasando aquí también. Y probablemente, al ritmo que vamos, en 10 años tengamos que bajarlo aún más. Pero estos cambios siempre tienen que estar determinados por la certeza de que vas a tener un impacto, de que se van a salvar vidas.
- Este año se cumplen 10 años de la implantación del programa de cribado en España, pero recientemente la Asociación Española contra el Cáncer denunció que los objetivos no se han alcanzado de forma homogénea en todo el territorio y no hay datos transparentes sobre cobertura o participación.
- Es una realidad que no sólo ocurre en este ámbito, sino en otros ámbitos de la salud. Que el ministerio incluya algo en la cartera de servicios no implica que todas las comunidades autónomas lo implementen inmediatamente. El programa de cribado implica que si se da positivo en sangre en las heces hay que realizarse una colonoscopia y la realidad es que no siempre están establecidos los recursos necesarios para que esto se pueda realizar. Sin duda, una implementación más rápida del programa es una asignatura pendiente. Pero, por otro lado, también hay que señalar que el cumplimiento personal, el cumplimiento de las personas que reciben la carta para el control, no es tan alto como sería deseable. Esto también sucedió al principio con las mamografías y los exámenes ginecológicos de las mujeres para detectar tempranamente el cáncer. Por ello, es muy importante seguir difundiendo la importancia del programa de cribado del cáncer colorrectal. Tenemos que convencer a la población para que lleve a cabo la poner en pantalla cuando les corresponde porque esto salva vidas. Por supuesto, sería más fácil hacerse un análisis de sangre que enviar un frasco de heces para analizar la sangre, pero de momento es el análisis que tenemos y es eficaz.
- ¿Dónde está la investigación de la biopsia líquida?
- Hemos avanzado mucho porque quiero recordar que al principio, hace 10 o 15 años, se usaba sólo para conocer el perfil molecular de un tumor ya diagnosticado cuando no se podía acceder al tejido. Hoy en día ya lo estamos usando para detectar enfermedad microresidual tras la cirugía o, en programas de investigación, al finalizar el tratamiento de quimioterapia complementaria, para saber si la enfermedad microresidual permanece o no y con ese dato cambiar el tipo de tratamiento. El objetivo es ampliar el ámbito de aplicación de la biopsia líquida. Y creo que será una herramienta fundamental para cambiar el pronóstico, por ejemplo, del cáncer de páncreas, que diagnosticamos tarde porque no produce síntomas. Cuando logremos desarrollar técnicas más sensibles, lo que se conseguirá, podremos empezar a hacer biopsia líquida en poblaciones de riesgo una vez al año o una vez cada dos años y saber si se está generando un microtumor de páncreas. Y en el futuro podremos operar un páncreas sin verlo porque sabremos por la biopsia líquida que se está generando un tumor de páncreas cuando la enfermedad aún es milimétrica. Sólo entonces cambiaremos de manera importante el pronóstico del cáncer de páncreas. Es cierto que los nuevos tratamientos lo están cambiando, pero de forma incremental. Si queremos cambiarlo radicalmente, se diagnosticará muy temprano. Esto sucederá con la biopsia líquida.
- En cuanto a los tratamientos, ¿cuál es la diferencia entre alguien que es diagnosticado hoy y otra persona a la que le detectaron la enfermedad hace 30 años?
- La supervivencia sigue aumentando. La supervivencia hace 30 años era del 35% y ahora en cáncer colorrectal las cifras están muy cercanas al 60%. En 2030, si todo va bien estaremos en el 70%. Hay múltiples factores que intervienen en esto. Por supuesto, influye un diagnóstico más temprano pero también el desarrollo de mejores tratamientos, que no sean sólo farmacológicos. También se han producido grandes avances en tratamientos quirúrgicos o técnicas de radioterapia, entre otros. Fundamentalmente, lo que ha cambiado en los últimos años es que ahora se puede ofrecer un trato personalizado. Antes te diagnosticaban cáncer colorrectal y ya y ahora hay al menos cinco subgrupos diferentes definidos con un enfoque clínico. Y, además, hay al menos 10 subgrupos más en fase de investigación para los que estamos desarrollando tratamientos personalizados. Hoy distinguimos entre el cáncer colorrectal que no tiene mutaciones en RAS, el que tiene mutaciones en BRAF, el que tiene sobreexpresión de HER2, etc. Y todos estos tipos de tumores tienen un tratamiento diferente. El panorama ha cambiado radicalmente y seguirá mejorando en los próximos años sin lugar a dudas.