Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 58 millones de personas padecen infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) en todo el mundo y cada año se producen 1,5 millones de nuevas infecciones. El VHC, que ataca principalmente al hígado, puede desencadenar infecciones tanto agudas como crónicas. Aproximadamente el 70% de las personas infectadas con este patógeno desarrollan hepatitis C crónica.
La enfermedad progresa lentamente con el tiempo, causando endurecimiento o cicatrización del hígado (fibrosis hepática) que conduce a cirrosis en aproximadamente el 15-30% de los pacientes durante 20 a 30 años. Cuando aparece la cirrosis, la infección puede progresar hasta convertirse en una enfermedad hepática terminal y cáncer de hígado. Se estima que 290.000 personas en todo el mundo murieron a causa de la hepatitis C en 2019.
El VHC se transmite principalmente por contacto directo con sangre infectada. Hay situaciones y prácticas que pueden aumentar el riesgo de exposición al virus, como compartir jeringas, la falta de acceso a servicios de salud o determinadas prácticas sexuales. Estos factores aumentan la prevalencia en algunos grupos, incluidas las personas que se inyectan drogas, las comunidades marginadas con acceso limitado a los servicios de salud y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Un tratamiento muy efectivo…
Aunque no existe una vacuna contra el VHC, sí existe un tratamiento muy eficaz basado en los llamados antivirales de acción directa (AAD), que bloquean la replicación del virus. Estos AAD pueden curar a más del 95% de las personas afectadas. En base a esto, la OMS se ha propuesto que la hepatitis C deje de ser un problema de salud pública en 2030. Para lograrlo, se ha fijado el objetivo de diagnosticar al 90% de las personas infectadas y tratar al 80% de ellas.
…pero no reciben muchos contagiados
Debido a que la hepatitis C crónica puede no causar síntomas durante varios años después de la infección inicial, más del 80% de las personas infectadas no saben que están infectadas y no reciben tratamiento. Continúan sufriendo daño hepático durante años y pueden transmitir el VHC a otras personas.
La ausencia de políticas y programas adecuados para la detección y el diagnóstico temprano de la hepatitis C, especialmente en poblaciones más vulnerables donde la prevalencia de la enfermedad es alta, representa un desafío importante en la lucha contra esta infección. Además, el tratamiento con DAA tiene algunas limitaciones:
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Entre el 2% y el 5% de los pacientes medicados no se curan del todo. Además, el virus puede mutar y volverse resistente a estos tratamientos en algunos casos, disminuyendo su eficacia.
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Los AAD son caros, lo que limita su disponibilidad, especialmente en los países en desarrollo y para las poblaciones en riesgo, donde el acceso a los medicamentos puede ser más difícil.
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Incluso después de un tratamiento exitoso con estos medicamentos, no se desarrolla inmunidad contra el VHC. Esto significa que una persona curada puede volver a infectarse si se expone nuevamente al virus.
Por todas estas razones, parece poco probable que el objetivo de la OMS pueda alcanzarse a nivel mundial únicamente mediante el uso de AAD. La producción de una vacuna contra el VHC ayudaría a controlar su transmisión, especialmente en poblaciones de alto riesgo. Esto contrarrestaría las limitaciones del tratamiento con AAD y, por tanto, facilitaría el logro del objetivo de la OMS de erradicar la hepatitis C.
¿Por qué no tenemos una vacuna?
Aunque el virus se conoce desde hace más de treinta años, existen una serie de dificultades que han dificultado el desarrollo de una vacuna. Entre ellos se encuentran los siguientes:
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El VHC es un virus con una alta capacidad de cambio. En su evolución ha dado lugar a ocho genotipos, que difieren aproximadamente en un 30% en su secuencia genética. Además, estos genotipos se subdividen en unos 90 subtipos diferentes, los cuales tienen una variación del 15% entre ellos. La vacuna tendría que proteger contra todos los genotipos y subtipos, lo cual no es fácil de lograr.
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El VHC tiene dos proteínas en su superficie, llamadas E1 y E2, que trabajan juntas para permitir que el virus ingrese e infecte las células del hígado. La respuesta inmune de los pacientes se dirige principalmente contra estas dos proteínas. En esta reacción se generan anticuerpos que se unen a las proteínas E1 y E2, bloqueando la entrada del virus a las células. El problema es que estas proteínas son las partes del VHC que más varían entre genotipos: pueden tomar diferentes formas y adquirir diferentes modificaciones naturales, como la unión de azúcares. Todo esto dificulta que los anticuerpos lo reconozcan, permitiendo que el VHC entre en las células. En cierto modo, podríamos decir que se “disfrazan” para no ser reconocidos.
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Faltan animales de laboratorio adecuados para probar la eficacia de las vacunas. Por ejemplo, el VHC no infecta a ratones, uno de los modelos más utilizados en investigación. Esto dificulta la obtención de datos muy valiosos que podrían transferirse a humanos.
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Realizar ensayos clínicos de vacunas contra el VHC no es fácil. La incidencia relativamente baja de infección en muchos países industrializados hace necesario llevar a cabo dichos ensayos en poblaciones marginadas con alto riesgo de contraer el VHC o en regiones con alta prevalencia, que tienden a ser países en desarrollo.
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También hay una relativa falta de financiación para la investigación y el desarrollo de la vacuna contra el VHC. Es probable que esto esté relacionado con la naturaleza silenciosa de la infección, la aparición de AAD y el acceso generalizado al tratamiento en los países desarrollados.
Razones para la esperanza
Aunque hay algunas vacunas en desarrollo contra el VHC, las más avanzadas no han demostrado suficiente eficacia, lo que ha sido una decepción.
Sin embargo, este escenario parece que podría cambiar pronto, principalmente debido al mayor conocimiento que tenemos ahora sobre la respuesta inmune que protege contra el VHC, los mecanismos de escape del virus a esa reacción y la estructura de las proteínas E1 y E2. También existe la posibilidad de utilizar la tecnología de ARNm, de forma similar a como se ha aplicado con éxito en el desarrollo de la vacuna contra el SARS-CoV-2.
Este conocimiento permitirá un desarrollo más racional de nuevas vacunas. Por ejemplo, el uso de la ingeniería genética facilitará la producción de las formas más adecuadas de las proteínas E1 y E2 para estimular la producción de los mejores anticuerpos capaces de bloquear la entrada del virus en las células.
Existe cierto consenso en que una vacuna eficaz contra el VHC debe estimular las dos ramas principales de la respuesta inmune: la inmunidad humoral, basada en linfocitos B productores de anticuerpos, y la inmunidad celular, que consiste principalmente en linfocitos T capaces de eliminar células. infectados y ayudando a los linfocitos B a producir anticuerpos. En este sentido, una vacuna basada en las glicoproteínas E1 y E2 parece ser la mejor opción, ya que estimula ambas ramas. Un paso importante en esta dirección ha sido la reciente determinación de la estructura molecular del complejo formado por la unión de ambas proteínas. Hay motivos para ser optimistas.
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